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AssCompact 06/2018

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STEUERN & RECHT Die

STEUERN & RECHT Die Begleitleistungen im privaten Zahnzusatzschutz © Dmitry Vereshchagin – Fotolia.com Immer häufiger werden die Erstattungsleistungen bei Zahnersatzbehandlungen gekürzt mit dem Argument, dass die sogenannten Begleitleistungen nicht vom Tarif erfasst seien. Was ist aber unter Begleitleistungen zu verstehen? Und bestehen eine Leistungspflicht des Versicherers und gegebenenfalls besondere Aufklärungspflichten des Vermittlers? Der Verfasser dieses Artikels ist unter anderem spezialisiert auf das Recht der privaten Krankenver - sicherung. Es besteht seit Jahren eine konstruktive Zusammenarbeit mit der Hans Waizmann KG, die ihrerseits auf die Vermittlung von Zahnzusatzversicherungen spezialisiert ist. Aus dieser Spezialisierung folgt ein umfassender Marktüberblick, insbesondere im Hinblick auf die Regulierungspraxis zahlreicher Versicherer. Seit Anfang des Jahres 2016 kam es zu einer auffälligen Häufung der Probleme bei der Erstattung durch einen Zahnzusatzver - sicherer. Dieser Artikel soll darüber aufklären, was Begleitleistungen sind und welche Pflichten sich für Versicherer und Vermittler daraus ergeben. Was sind Begleitleistungen? Der Begriff der Begleitleistungen entspringt an sich dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, also dem SGB V. Dort versteht man darunter zahnärztliche Behandlungen, die nicht zum direkten Umfang der Zahnersatzversorgung zählen, ohne die aber die Behandlung nicht, nicht fachlich korrekt oder für den Patienten nur unzumutbar oder nur erschwert möglich ist. Dies betrifft insbesondere Lokalanästhesien, Röntgenaufnahmen sowie parodontologische und konservierende Behandlungen. Genau dies hat der Versicherer nun für sich übernommen und überreicht seit einiger Zeit ein sogenanntes Informationsblatt an seine Kunden, mit dem er darlegt, dass für Begleitleistungen nicht geleistet werden könne. Besteht eine Übertragbarkeit auf ein privates Krankenversicherungsverhältnis? Juristisch interessant ist die Frage, ob solche Regelungen auf ein PKV-Verhältnis, für das neben dem VVG einzig die AVB und Tarifbestimmungen gelten, übertragbar sind. Sozialversicherungsrechtliche Regelungen sind nicht ohne Weiteres auf einen privaten Krankenversicherungsvertrag zu übertragen. Eine solche Leistungsbeschränkung, wie sie der Versicherer vertritt, ist nach hiesiger Rechtsauffassung unwirksam. Anders als der Gesetzgeber, der bei der Gestaltung der Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenversicherung andere – etwa gesellschaftspolitische – Erwägungen anstellen kann, verfolgt ein privater Krankenversicherer ausschließlich wirtschaftliche Interessen. Vor diesem Hintergrund ist beispielsweise nach OLG Karlsruhe (Urteil vom 13.10.2017, Az. 12 U 107/17) eine solche Beschränkung, die aus der Übertragung sozialversicherungsrechtlicher Erwägungen herrührt, willkürlich und die (vermeintliche) Vertragsbestimmung damit unwirksam. Was der Inhalt der AVB und der Tarifbestimmungen bedeutet In den AVB des Versicherers ist der Versicherungsfall definiert als die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Aus dieser Regelung, die gleichlautend auch in den Musterbedingungen des Krankheitskostenund Krankenhaustagegeldversicherung enthalten ist, wird hergeleitet, dass kein Versicherungsschutz besteht für Heil - behandlungen, die nicht medizinisch notwendig sind. Im Umkehrschluss bedeutet dies aber auch, dass für Heilbehandlungen, die medizinisch notwendig sind, Versicherungsschutz nach Maßgabe der Tarifbestimmungen besteht. In den fraglichen Tarifbestimmungen heißt es: 122 Juni 2018

„Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Teilkronen, Zahnbrücken, Stiftzähne, Inlays und die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen), funktionstherapeutische und funktionsanalytische Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz sowie Implantate. Zu den implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik (implantatbezogene Analyse, Röntgenaufnahmen, Röntgenschablonen), die Implantation, die Freilegung des Implantates sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden Weichgewebs- und knochenaufbauenden Maßnahmen.“ Der Versicherer stellt sich nun auf den Standpunkt, dass der Tarif nur Leistungen für ausdrücklich, positiv aufgeführte zahnärztliche Leistungen vorsehe. Begleitleistungen seien in der Auflistung der versicherten Leistungen nicht aufgeführt, also bestehe auch keine Leistungspflicht. Auf die medizinische Notwendigkeit der Leistungen komme es nicht an, obgleich die oben dargestellte Definition, die der Versicherer selbst anführt, nahelegt, dass diese Leistungen als medizinisch notwendig anzusehen sein dürften. Nach hiesiger Rechtsauffassung ist diese Auslegung der Tarif - bestimmungen nicht haltbar. Erklärungsbedürftige Klauseln Zum einen handelt es sich bei dem Begriff des Zahnersatzes lediglich um den Obergriff dessen, was der tarifliche Versicherungsschutz umfassen soll. Dies als positives Leistungsversprechen im Sinne einer primären Risikobeschreibung zu verstehen, ist fernliegend. Insbesondere kann die Aufzählung nicht so gewertet werden, dass nur der Zahnersatz im engeren Sinne, also nur das Inlay, die Krone, die Brücke etc., von der Leistungspflicht umfasst sein soll, sondern alle Leistungen, die medizinisch notwendig und unter Zugrundelegung der Regelungen der GOZ bei dieser zahnärztlichen Behandlung abrechenbar sind. Jedenfalls aber wären die Klauseln auslegungsbedürftig. Nach der Rechtsprechung ist bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen auf einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse abzustellen. Im Zweifel gilt die versicherungsnehmerfreundlichste Auslegungsmöglichkeit als vereinbart. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird die zitierten Versicherungsbedingungen nicht so verstehen, wie es der Versicherer tut. Insbesondere würde er nicht einmal in Betracht ziehen, dass eine zahnärztliche Leistung, die medizinisch notwendig ist und ohne die die Zahnersatzbehandlung nicht fachlich korrekt durchgeführt werden kann, dennoch nicht vom Versicherungsschutz umfasst sein soll. Dies würde letztlich auch zu einer weitestgehenden Entleerung des Versicherungszwecks führen. Im Ergebnis ist also festzuhalten, dass auch Begleitleistungen vom tariflichen Versicherungsumfang erfasst sind und der Versicherer leistungspflichtig ist. Beratungspflicht des Vermittlers? Selbst wenn diese Regulierungspraxis falsch sein dürfte, stellt sich die Frage, ob der Vermittler haftet, wenn er den Kunden bei Antragstellung oder auch während eines schon bestehenden Vertragsverhältnisses nicht hierüber aufklärt. Die Beratungspflichten sind umfassend. Zwar hat kürzlich das OLG Dresden in einem ähnlichen Sachverhalt (Urteil vom 21.02.2017, Az. 4 U 1512/16) derart weitgehende Hinweispflichten des Versicherungsmaklers verneint. Andererseits schuldet zumindest der Versicherungsmakler gemäß § 60 Abs. 1 VVG eine objektive Im Ergebnis ist also festzuhalten, dass auch Begleitleistungen vom tariflichen Versicherungs - umfang erfasst sind und der Versicherer leistungspflichtig ist. und ausgewogene Marktanalyse. Welche Anforderungen hieran konkret zu stellen sind, hängt sicherlich vom Einzelfall ab, allerdings ließe sich vertreten, dass eine bekannt schlechte Leistungspraxis in die Marktanalyse mit einzustellen ist. Ebenso könnte sie unter die gemäß § 61 VVG geschuldete Bedarfsermittlung fallen. Auf Deckungslücken muss der Versicherungsmakler hinweisen (OLG Hamm, r+s 2014, 208). W Von Henning Doth, Fachanwalt für Versicherungsrecht in der Kanzlei Winterstein Juni 2018 123

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